わたしは古宮昇の援助を受ける来談者として、以下について確認および承諾します。
1. 守秘義務
公認心理師古宮昇は公認心理師法第41条に基づき、来談者が古宮昇を訪れた事実を含め来談者の援助に当たって知りえた秘密について守秘義務を負い、正当な理由なく第三者に提供、開示しないことを約束します。
【公認心理師法】 第41条 公認心理師は、正当な理由がなく、その業務に関して知り得た人の秘密を漏らしてはならない。公認心理師でなくなった後においても、同様とする。
（正当な理由により第三者に開示する場合の例）
1. 来談者へのより良い援助をおこなうために、他のカウンセラー、支援者、コンサルタント等に来談者の事情を伝え、援助について話し合いをする場合があります。
2. 古宮昇は、来談者が自傷、加害、虐待、および違法行為をおこなうことを示唆した場合、必要であれば来談者のご家族やお知り合いなど、および警察などの公的機関に連絡する場合があります。
3. 来談者への援助に関する情報について学術的意義がある場合、学会、論文、講義、著書で報告を行うことがあります。ただしその場合も、来談者が特定されないよう情報の一部を伏せたり改変したりします。開示する内容も、教育、カウンセラー訓練、一般市民への啓蒙活動などの目的に必要な最小限度に留めます。
【一般社団法人日本公認心理師協会 倫理綱領】 10 会員は、心理支援に関わる研究・実践を通じ、研究倫理の原則を遵守しながら、専門的知識・ 技能の創造と開発に努め、専門的心理支援領域の学問的発展に貢献する。
第2 主治医との連携
古宮昇は、来談者の承諾をいただいた上で主治医と連携し、来談者への援助を行いますので、カウンセリングの内容に関することで主治医がいる場合は所属、氏名、連絡先（住所と電話番号）を教えてください。
第3 セッション外での交流について
1. 心の援助の効果を守るため、援助の期間中、来談者と古宮昇は決められた場所と時間以外での交流はしません。
2. 来談者は、援助を受けている間、古宮昇が実施する少人数のセミナー等に参加しないことを原則とします。もし来談者がそれらセミナー等に参加することを希望する場合は、それが心の援助の効果を妨げることにならないかどうかを話し合って検討し、双方の合意のもとに参加します。
3. 来談者からの電話、メール、LINE、SNS等による相談、質問、報告等には応じられません。
第4 面接日時について
1. 来談者の都合によりセッションをキャンセルもしくは日時を変更した場合、キャンセル料3000円が生じます。
2. 予約日時の変更や、当日遅れる場合には、電話に留守電メッセージを残して下さい。
電話050-5373-8169（予約に関する緊急連絡用であり、電話でのご相談はお受けできません）。